Дойдут ли деньги до врачей? В России очередная реформа оплаты труда медиков

Цель очередной реформы – побороть несправедливость по отношению к труду врачей и медсестёр.

Про то, что врачи, медсёстры и санитарки получают унизительно мало, говорится давно. И «майские указы» президент издавал, и реформы проводили, а денег в наших кошельках как не было, так и нет, хотя работаем порой на износ. Теперь правительство запускает эксперимент с оплатой труда врачей. В чём его суть?

Почему пустуют десятки вакансий?

Врачи не очень охотно рассказывают о своих бедах. Потому что понимают: начнёшь жаловаться – станет ещё хуже. Хотя порой хуже уже просто некуда.

Камчатка: где сделать прививку?

Для Камчатки вопрос здравоохранения – один из самых болезненных. В прошлом году край признали регионом с самым большим в России дефицитом врачей – по данным Росстата, на полуострове не было закрыто 20% вакансий. И за помощью в борьбе с коронавирусной инфекцией пришлось обращаться к военным медикам.

К примеру, жителям посёлка Атласово Мильковского района надо ехать в райцентр (за 130 км!), чтобы сделать прививку от коронавируса, – с декабря прошлого года здесь нет врача. В селе Шаромы того же района уже несколько лет врач летом не работает. Закрыта и аптека, которая находится в здании местной амбулатории. В посёлке Лазо фельдшер вышла на пенсию, и замену ей не нашли. Впрочем, и в самом райцентре ситуация плачевная: в Мильковской районной больнице нет врачей – узких специалистов, и в экстренных ситуациях больных приходится доставлять в краевой центр (то есть везти за 300 с лишним км). «Говоря по-простому, здравоохранение в районе развалено, и это нельзя объяснить только отдалённостью: до райцентра есть круглогодичная дорога, а здесь ведь проживают 8 тыс. человек. При этом не хватает врачей, огромная текучка кадров, нет базового оборудования», – признаётся губернатор края Владимир Солодов.

В 2022 г. в двух посёлках Пен­жинского района начнётся строительство двух фельдшерско-акушерских пунктов. Это позволит медикам переехать из ветхих зданий. Но вопрос, будет ли кому работать в новых ФАПах, остаётся. Как привлечь кадры, особенно молодые? Этим занимаются при помощи программ «Земский врач» и «Земский фельдшер». И главный стимул – финансовый.

«Врачи и фельдшеры, которые прилетают на полуостров по этой программе, могут получить выплату от 1 до 2 млн руб. И рассчитывать на поддержку из средств краевого бюджета: единовременные выплаты, в том числе для молодых специалистов, – от 120 до 500 тыс. руб. Есть и ряд иных единовременных выплат», – рассказал замминистра здравоохранения Камчатского края Сергей Будников. Например, им выделяется служебное жильё. В этом году на покупку квартир для медиков потратят 23,5 млн руб. С начала года региональному Минздраву удалось привлечь на работу 25 врачей-терапевтов. Но, судя по данным сайта «Работа в России», краю требуется 270 врачей.

Ростов-на-Дону: почему врачи уходят в частные клиники?

В первой половине года управление здравоохранения Ростова-на-Дону озвучило зарплаты городских медиков. Средний доход врача ковидного госпиталя – 117 тыс. руб. в месяц (такую цифру назвала начальник управления здравоохранения города Ольга Мельникова) – поразил воображение жителей региона. Это практически вдвое выше дохода доктора из обычного медицинского учреждения Ростова. Средний медперсонал в ковидном госпитале получает 73 тыс. руб. (в МБУЗ – 41,5 тыс. руб.), младший персонал – 43,7 тыс. руб. (против 35,5 тыс. руб. в городской больнице).

Но и в муниципальных поликлиниках доктора, если верить официальной статистике, тоже получают немало. Тем не менее многие городские врачи уходят в частные клиники – хотя бы на полставки. Как выяснилось, негосударственная медицина привлекает докторов отнюдь не высоким доходом.

«Зарплата в частной клинике действительно выше. Но в списке причин для выбора негосударственной медицины деньги стоят на одном из последних мест, – говорит врач-отоларинголог ростовского медцентра «Моя клиника» Мария Евдокимова. – В частной клинике больше времени закладывается на один приём. Это не 7 минут, как в городской, а 20–60 – столько, сколько врачу нужно для работы. Важно, что в негосударственном учреждении можно выписать пациенту то лекарство, которое ему нужно, а не то, которое положено. Ты можешь назначить пациенту нужные анализы, опираясь на потребности человека, а не на то, «что есть в поликлинике» или что «нельзя назначать платные анализы, а то жалобу напишут». Нет переработок и меньше риск выгорания», – перечисляет Мария Евдокимова.

Нажмите для увеличения 

Летом правительство региона сообщало, что дефицит врачей достиг 40%. Больше всего на Дону нуждаются в работниках скорой помощи, участковых, а также в педиатрах и терапевтах. В РостГМУ три сотни студентов учатся по целевому направлению от управления здраво­охранения Ростова-на-Дону. Эти молодые специалисты должны будут отработать минимум три года в больницах и поликлиниках города после окончания вуза. Но ни это, ни служебные квартиры, ни повышение зарплат не удержат врача в районной поликлинике, если ему утром не хочется вставать и идти на работу, если на службе у него хаос, а у начальников и пациентов нет понимания, что врач такой же человек и относиться к нему нужно по-человечески.

А здравоохранение Забайкалья последние годы лихорадит с такой силой, что впору задуматься о выживании отрасли в целом. Минздрав РФ никак не утвердит кандидата на должность министра здравоохранения края. Один за другим увольняются главврачи больниц, на многих заводятся уголовные дела. В 2021 г. за взятки были задержаны восемь руководителей медучреждений. Нескольких уже наказали штрафом в размере 1,5 млн руб., бывшего главврача краевой клинической больницы приговорили к 9 годам строгого режима, а глава краевой инфекционной больницы Сергей Юрчук внезапно уволился по собственному желанию 2 недели назад.

Врач одной из городских больниц Читы на условиях анонимности согласился высказать своё мнение: «Государство сейчас перечисляет огромные деньги в медицину, и соблазн заработать на этом очень велик, тем более когда к тебе приходят коммерсанты и прямым текстом называют сумму, которую можешь заработать, если именно у них закажешь то или иное оборудование».

Если открыть сайт Центра занятости населения Забайкальского края, можно увидеть страшную картину: в некоторые больницы требуются все, от главврача до лаборантов и санитаров. И куда больным бежать за помощью?

Нижегородская область: почему столько вакансий?

Жители города Кстово Нижегородской обл. жалуются на нехватку врачей. Пациенты, сидящие в очередях в поликлинике при центральной районной больнице, сетуют, что ждать приёма терапевта приходится иной раз по четыре часа.

– Дочери стало плохо, обратились в скорую, фельд­шер велел потом вызвать терапевта из поликлиники на дом, а это просто невозможно! – жалуется жительница Кстова Елена Власова.

На сайте Кстов­ской ЦРБ значатся сейчас 53 вакансии для врачей и 51 – для среднего и младшего медперсонала. В поликлинике не хватает восьми участковых терапевтов. Невольно возникает вопрос: кто вообще лечит жителей района, где живут 115 тыс. человек?

Власти врачей завлекают, чем могут: при приёме на работу терапевта – участкового врача поликлиники ему предоставляют служебное жильё. По региональной программе медикам, переехавшим на работу из другого города в областные, положена единовременная компенсация в 1 млн руб. при условии, что они обязуются отработать в ЦРБ пять лет. Более того, зарплата врача – анестезиолога-реаниматолога в Кстовской ЦРБ, согласно предложению на сайте, – 100 тыс. руб. Однако четыре таких рабочих места пустуют.

– В сложившейся ситуации в помощь врачам и медсёстрам в регионе привлекаются волонтёры из числа студентов-медиков второго-пятого курсов, – сообщили в Министерстве здравоохранения Нижегородской обл. – Сейчас задействованы 400 человек.

Сколько получают врачи в Израиле?

Из фильмов, СМИ и прочих источников мы усвоили: на Западе профессия врача – одна из самых высокооплачиваемых. А каковы их реальные доходы? Сколько, например, получают врачи и медсёстры в Израиле, где создана одна из лучших в мире систем здравоохранения?

– В Израиле есть три категории врачей, которые оплачиваются по-разному, – рассказывает хирург из израильской клиники «Ассута», доктор Илья Моерер. – Меньше всего получают молодые врачи-резиденты (в России их называют ординаторами). Это врачи хирургической специальности, которые проходят 6-летнее обучение в государственной больнице, имеющей отношение к какому-нибудь университету. Их ставка 10 тыс. шекелей в месяц (220 тыс. руб.). Очень небольшие деньги по нашим меркам. Вместе с дежурствами (до 9–10 в месяц) и переработками на руки выходит до 20 тыс. щекелей в месяц «чистыми» (с зар­платы идут отчисления на пенсионные программы, повышение квалификации и пр.).

После завершения обучения врач может пойти в частную медицину или остаться в госбольнице и получать ставку сеньора (старшего врача) – 50 тыс. шекелей (больше 1 млн руб.). По закону в Израиле врачей в 67 лет, а зав­отделениями – ещё раньше провожают на пенсию, потому что молодым нужно работать. Наиболее топовые врачи заключают личный контракт с госбольницей, по которому имеют зарплату до 120–150 тыс. шекелей в месяц. Рабочий день врача – с утра до 3–4 часов дня. Дальше многие идут работать в больничные кассы (их всего 4 в стране, они принимают страховые отчисления от граждан, оформляют страховку и организуют медпомощь. – Ред.), ведут приём либо проводят операции. Так врачи могут зарабатывать от 100 до 200 тыс. шекелей в месяц в зависимости от контракта. Есть врачи настолько крутые, что они работают только со страховыми компаниями или частным образом. Они могут зарабатывать и по 1 млн шекелей в месяц.

У медсестёр система другая. Все они, в том числе и из частных больниц, состоят в профсоюзе. Он раз в год заключает коллективный договор с минздравом. Больница вправе платить больше, чем в этом договоре, меньше – нет. В итоге зарплаты у медсестёр могут быть выше, чем у молодых врачей. Во-первых, им выбивает деньги профсоюз, во-вторых, есть дефицит медсестёр. Сегодня у начинающей медсестры в обычном отделении (не в операционной и не в реанимации) ставка «грязными» 7 тыс. шекелей. Такова, кстати, средняя зар­плата по стране. 24 часа в сутки делятся на три смены по 8 часов. Утренняя смена оплачивается обычно. Послеобеденная – добавка 50%, ночная – ещё 100% к зарплате. В выходные и праздники – 200% к зарплате. Медсестра с 5-летним стажем доходит до зарплаты 15 тыс. шекелей «чистыми». Ей оплачивают взносы в пенсионный фонд, страховку жизни, отчисляют часть в фонд повышения квалификации – за эти деньги раз в 6 лет можно взять год оплачиваемого отпуска либо забрать деньги без уплаты налогов. Если всю жизнь не брать, накапливаются громадные суммы.

В старости все врачи и сёстры получают миллионные компенсации плюс хорошие пенсии.

Как теперь будут считать?

Проанализировав зарплаты 2 млн медиков в госучреждениях, эксперты Минздрава и Минтруда с апреля 2021 г. разработали новую систему. Всё ли они предусмотрели?

Кому сколько положено?

Теперь зарплата будет состоять из трёх частей – базовый оклад, стимулирующие и компенсирующие выплаты. За базу оклада берётся 13 617 руб. Эту сумму умножают на коэффициент сложности работы (в зависимости от должности) и региональный экономический коэффициент. Коэффициенты сложности варьируются от 1 у санитаров и сестёр-хозяек до 3,13 у завотделений хирургических стационаров. Региональный коэффициент рассчитают исходя из данных Росстата по медианной зарплате в каждом субъекте. Так, в Белгороде это 1,38, в Омске – 1,11.

Стимулирующие выплаты – это надбавки за лучшую работу и более высокое образование (врачебная категория). Например, бригаде скорой – 60% от оклада, участковым, реаниматологам – 30% и т. д. Плюс премии от 10 до 40% от оклада. Компенсационные выплаты полагаются тем, кто работает во вредных и опасных условиях, регионах Дальнего Востока и Севера, за ночные дежурства (30–50% оклада), сверхурочные. Поможет ли это ново­введение сделать оплату труда врачей достойной?

Об этом «АиФ» рассказал главный педиатр детской городской клинической больницы № 9 им. Сперанского, эксперт ОНФ Андрей Продеус.

Откуда взять средства?

– Андрей Петрович, какие же ошибки допустили в предыдущей реформе по оплате труда медиков?

– Это не вопрос ошибок. Понятно, что идеальной системы не было и сейчас не будет. Но теперь она станет хоть немножко отвечать тем законам логики, которые хотелось бы внедрить. 

– А в чём эта логика?

– Человек, который работает больше, имеет лучший результат, наверное, должен и получать больше, правда же? Администратору, руководителю важно иметь эти дополнительные критерии, которые дают ему формальное право увеличивать заработную плату. Но главная проблема, которую я вижу, –  источники, из которых ты сможешь её увеличивать.

– То есть нужно увеличивать финансирование больниц?

– Это не вопрос финансирования в чистом виде. Возьмём лечебное учреждение. Откуда у него средства? Их ему государство не даёт просто так. Оно получает деньги за услуги, за работу по лечению граждан: это либо лечение в стационаре, либо амбулаторное, в районной поликлинике – за количество прикреплённых пациентов. Лечебное учреждение, в свою очередь, деньги эти тратит на расходные материалы, лекарства, оборудование, еду, персонал. Разница между тем, что заработали, и тем, что по­тратили, – это потенциальная возможность для руководителя учреждения сделать те самые регламентирующие надбавки. А если прибыли нет, то вы можете иметь какие угодно формулы расчёта, но платить людям больше будете не в состоянии. Поэтому основная история в этом вопросе не разработка такой системы зар­плат и поощрений, про которую можно сказать: «Видите, вам же сделали лучше», а ещё и выработка системы честных тарифов на услуги.

– А честный – это какой?

– Поясню. Наверное, большинство взрослых граждан России хоть раз ходили и сдавали анализы платно.

– Конечно, тот же ПЦР!

– Так вот, если в тарифной сетке госучреждения страховая компания платит за ваш ПЦР больнице 150 руб., а коммерческому учреждению платные пациенты отдают за то же самое 2000 руб., то, наверно, здесь есть несправедливость. И, наверное, правда где-то посередине. Видимо, 150 – это слишком мало, из этого на положенные коэффициенты и надбавки не набрать. Хотя и 2000 – сумма, возможно, чрезмерная. В любом случае если не будет определён честный тариф на услугу, которую оказывает лечебное учреждение, то честно и справедливо платить за труд врачей не получится. Деньги просто неоткуда будет взять.

Где выход?

– Много говорили, что главврачи распределяют стимулирующие выплаты исходя из личных симпатий. 

– Адекватные главные врачи делали всё по справедливости. 

– Сможет ли новая система ограничить недобросовестных главврачей?

– Нет. А как? Сама система предполагает минимальные базовые выплаты, но деньги на лекарства, диагностику, еду и зарплату находятся как бы в едином кармане. Поэтому получается: если ты хочешь хорошо лечить, то надо потратиться на лекарства и диагностику. Если хочешь хорошо платить сотрудникам, тогда купишь меньше лекарств для пациентов. Так что снова всё упирается в одно – нечестная цена на тарифы.

– Каждый регион сейчас вправе устанавливать свои тарифы, и в этом тоже проблема – где-то на химиотерапию, скажем, выделяется одна сумма, а в другом на такое же лечение значительно меньше.

– Да, это так. Тут уже всё зависит от экономики региона – получает ли он дотации, какие именно. Поэтому новая система оплаты труда – по сути, лишь вишенка на торте, и она очень зависит от того, какое количество бюджетных денег на это будет идти, последует ли за этим увеличение тарифов и т. д. Проблема эта комплексная, просто так её не решить.

Только ли в деньгах дело?

Остановит ли пересмотр системы оплаты труда отток кадров из медицины?

Эльвира Кускова, заслуженный врач РФ, Чита

Деньги полностью проблему не решат. Нужно внимательнее подходить к подбору кадров для подготовки к работе с больными людьми. А для этого, возможно, вернуться к забытой сегодня профориентации в школах. 

На мой взгляд, не следует забывать и о работе над улучшением морального климата в медицинских коллективах. Посмотрите, как вымотаны сегодня врачи, работая на две-три ставки! Что касается отставок главных врачей, которые участились сегодня, мне очень жаль. Я лично знакома с несколькими из тех, против кого сейчас возбуждены уголовные дела, и очень переживаю. Коллеги стали «жертвами». Думаю, их соблазнили предприниматели, предлагая лёгкие и быстрые деньги. Как не купиться на это, когда с экранов телевидения идёт странная пропаганда, призыв «хапнуть и быть в шоколаде»? Медицина конкретно нашего Забайкальского края многое теряет в лице тех, кто попал под каток системы. Восполнить эти потери удастся ещё не скоро.